Жизнь после реформы: записки иркутского врача

Система бесплатного здравоохранения в области упоминается в СМИ либо в безусловно положительном ключе, либо не упоминается вовсе. Федеральные ресурсы также рисуют довольно благостную картину, изредка перемежающуюся паническими статьями, повествующими о полном и окончательном развале системы бесплатного здравоохранения в России. Довольно трудно составить объективное представление о том, что же все-таки происходит с иркутской бесплатной медициной. Врач лабораторной диагностики Варвара Войлошникова, работавшая в детской поликлинике №6 рассказала ИА «БайкалПост» о том, как выглядит областная система здравоохранения, если смотреть на неё глазами медиков.

- С одной стороны, есть точка зрения, согласно которой в областном здравоохранении всё плохо, с другой стороны есть мнение, что на него тратятся огромные деньги и всё там в порядке. Скажите, какой из них можно верить и почему?

- Все неровно на самом деле, и впрямь деньги побеждают зло, большая проблема в том, на что и как они тратятся. Пример: купили в отделение гематологический анализатор, который замечательно умеет делать анализы крови. Какое-то время он проработал, а потом стал выдавать результат раз через три. Дорогущие расходные материалы тратятся с бешеной скоростью. Пришёл техник, посмотрел анализатор и сделал вывод что с ним всё в порядке, ведь один-то раз из трёх он всё же срабатывает...

Проблема, конечно, не столько в анализаторе, сколько в расходных материалах. Или в системе закупок этих материалов. Если сумма закупки больше 100 тысяч, она выставляется на тендер, а дальше – уж кто выиграл, тот выиграл. Поэтому иногда могут реактивы, которые нельзя замораживать, привезти зимой из Владивостока в обычном железнодорожном вагоне. Иногда препараты приезжают просроченные. Иногда – не подходящие под нашу аппаратуру. И пока ты бодаешься, чтобы препараты заменили, работа стоит. Больницы и поликлиники экономят на всём, в том числе и на зарплатах персоналу. Конечно, не всё так плохо, как могло бы быть, у нас есть всякие стимулирующие выплаты, например.

- А как выглядит система оплаты труда в медицине?

- Есть оклад. И ты можешь на него работать. Есть стимулирующие выплаты, то, что принесла нам «модернизация». Но беда в том, что весь мир работает, надеясь получить премию, мы работаем под угрозой её лишиться. То есть, стимулирующие выплаты не столько поощрение, сколько средство шантажа. Пряник засох, поэтому в дело намного чаще идёт кнут. То есть, если, например, кто-то перечит главврачу, он может запросто лишить его премии. Да и сами нормы составлены таким образом, что некоторым врачам довольно сложно её выработать. Есть норматив, 15 минут на пациента. А как, позвольте, хирургу делать перевязку за эти 15 минут?

- Нормативы на федеральном уровне устанавливаются?

- К сожалению, да. Эти нормативы совершенно не соответствуют реальности. Год назад в европейской части России был большой скандал, когда ребятушки из одной поликлиники организовали итальянскую забастовку, требуя повышения зарплаты. Они просто стали принимать пациентов ровно столько, сколько положено по нормативу. Пациенты очень быстро встали на дыбы, начальство продержалось месяца три, а потом всё же повысило сотрудникам зарплату. А вообще, иркутский врач может за полноценный рабочий месяц получить 10 тысяч. Более-менее сносно можно существовать, работая на двух работах. Лучше на трёх.

Иногда сказывается впечатление, будто система бесплатной медицины выстроена сейчас таким образом, чтобы создавать невыносимые условия тем, кто в ней работает. Возможно, таким оригинальным способом готовят окончательный переход медицины на платную основу. Уже сейчас большая часть толковых спецов уходит в платные клиники. Там они хотя бы могут прокормить семью. Кажется, что государству врачи не нужны. И я так понимаю, что оно просто не хочет платить тем, кто имел неосторожность заболеть, а не работать на благо государства.

Несуразность организации системы здравоохранения просто убивает людей. В прямом смысле. Например, построили в Нижнеудинске центр для людей с нарушениями мозгового кровообращения. Шикарный центр. Масса дорогого новейшего оборудования. Но построили его почему-то в 20 километрах от города, да ещё за железнодорожным переездом. И много народу просто не доживает до этого центра. А ведь можно было бы хотя бы дорогу туда нормальную сделать.

Не хватает расходных материалов. Точнее, выдаётся определённый запас на месяц, он невелик, но надо растянуть на весь период, потому что другого не будет, в случае, если возникнет экстренная необходимость.

- Есть определённый норматив по расходным материалам, и если его превысить, нужные анализы нельзя будет сделать?

- Да, получил в начале месяца запас и всё. Бывало так, что мне в лабораторию звонила заведующая кардиологическим отделением и спрашивала, почему не делается анализ, который им срочно нужен? А у меня просто нет реактивов. При том, что я уже третий месяц пишу заявки с просьбой его купить. Пошли разбираться. Оказалось, заявки зарубила бухгалтерия. Там решили, что слишком дорого ради одного-двух анализов заказывать реактивы. Так что теперь зачастую именно бухгалтеры решают кто, кого и как будет лечить.

- Деньги теперь правят бал в бесплатной медицине?

- Вот ещё зарисовка. Делают бабушке кардиограмму. Смотрим мы на неё и видим, что у человека формируется инфаркт. Причём прямо сейчас. И по-хорошему надо бы бабушку сразу в реанимацию. Но врач обязан сначала взять анализ. Он достаёт немецкую систему, которая сработает только часа через три, когда у бабушки уже пойдёт рубец. При этом есть разработанная ребятами из российской компании «Вектор» система, которая даёт результат за несколько минут.

- Почему её не закупают?

- Знакомые врачи говорили, что «Вектор» небогатая фирма и не даёт откатов, а немецкая фирма – богатая и откаты даёт. К сожалению, такие перекосы встречаются, я думаю, везде. И многое здесь зависит от главного врача. Есть волевые, которым важно здоровье пациентов. И их довольно много. Рассказывали историю про врача, который из Америки привёз контрабандой антибиотики, не сертифицированные в России. Дело в том, что у него лежали младенцы, загибавшиеся от сепсиса, который был устойчив ко всему, кроме этого антибиотика. Мужика, кстати, чуть за это дело не посадили. Есть такие. Есть те, которым важны откаты. И при этом не дай бог, чтобы умер пациент, статистику учреждению испортит.

- Вы упомянули статистику. Она влияет на зарплаты врачей?

- Да, на зарплату она влияет конкретно, сколько по реестру у тебя прошло, столько денег ты получил. Раньше врач получал надбавку к зарплате пропорционально переработке. Переработал на 5%, получи 5%. Переработал на 100%, получи соответствующую прибавку. Сейчас используется новая методика расчёта. Хоть ты наработал 10% сверх нормы, хоть 210%, получишь 1,5 оклада.

Да, кстати, учитываются только те приёмы, которые оплатит страховая компания. Бывало так, что страховая компания массово отказывала по диагнозам, которые были в списке оплачиваемых фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). Пришлось звонить в страховую компанию и выяснять отношения. Каждый врач имеет перед глазами табличку, где написано, какие диагнозы оплачиваются из средств фонда. При этом каждый месяц надо связываться с ФОМСом и уточнять список.

- Этот список расширяется или сокращается?

- В основном сокращается. Так же, как сокращается объём бесплатного обеспечения лекарствами. Выкинули, например, тест-полоски для глюкометров. С их помощью диабетикам измеряют уровень сахара, а они стоят 600-800 рублей пачка. Часто ФОМС урезает заявки на бесплатные лекарства. Один раз, например, подавали заявку на 3 миллиона, а в фонде нам сказали, что оплатят максимум 500 тысяч. Диагнозы. Да, список диагнозов тоже сокращается. У нас одно время дерматолог ставил только один диагноз всем подряд: «Болезни, передающиеся половым путём, неуточнённые». Потому что страховая компания соглашалась платить только после уточнения каждого диагноза в кожвендиспансере. А она, дескать, врач местечковый и права ставить диагноз не имеет. Непонятно почему.

- А если поликлиника не имеет оборудования для проведения необходимого анализа?

- Тогда врач бежит и узнаёт, есть ли в поликлинике свободные квоты в диагностический центр. Если нет, ребенку придётся подождать пару месяцев или пройти все анализы за деньги, если у его родителей они есть. Так что в бесплатной медицине правят деньги. Если главврач их пробил, если они выделены, если по пути не разошлись по карманам, то клиника будет жить. Очень многое зависит от того, как выстроены отношения с другими поликлиниками или больницами. Весьма распространена практика, когда при нехватке расходных материалов звонят в смежную поликлинику и просят взаимообразно одолжить физраствор, какие-то лекарства и так далее.

- Кому из людей, работающих в системе бесплатного здравоохранения, приходится тяжелее всех?

- Пожалуй, самые несчастные – врачи скорой. На них кидаются с собаками, табуретками, топорами, их гоняют бабушки, которым приспичило сдать анализы. У врачей скорой есть присказка: «Пока диабетик катается сердечник загибается». Вот диабетику стало плохо, надо провериться, а полосочки уже ушли из списка дополнительного лекарственного обеспечения. Вот он вызывает скорую, везут его в больничку, ждут пока ему сделают анализ, потом везут обратно. Потому что обязаны. А в это время где-то лежит инфарктник, которому хреново. А бригада вот она, на вызове. И если инфарктник умрёт, кого в этом обвинят СМИ? Правильно, врачей скорой.

- Выше вы говорили о платной медицине, что туда уходят лучшие специалисты. Значит ли это, что лучше идти лечиться в платные клиники?

- Тут опять не обойтись без головы и поисковика. Двойственное впечатление. Например, диагностический центр. Там множество платных услуг. Выполняют их великолепно и качественно. Но. По самому пустяковому поводу могут выписать огромных список платных процедур, большая часть которых вообще не нужна.

- Можете описать ваш обычный рабочий день? Что вы видите первым, приходя в клинику?

- Очередь. Когда заходишь в поликлинику, сразу видишь очередь. Причём ты можешь прийти на работу в 7.15 в минус 30 зимой и увидеть очередь из бабушек, которые стоят у закрытых дверей и ругают охранника. Поликлиники переполнены, больницы тоже, дикие очереди, врачей просто не хватает. Сократили районные больницы, поэтому поток пациентов в городские больницы значительно вырос.

К 6-й детской поликлинике, например, приписаны районы от ГЭС и до Академгородка включительно. Плюс все близлежащие садоводства. Ершовский, где много активно рожающей молодёжи, кусок Лугового, Берёзовый, вот это вот всё. К 4-й поликлинике приписаны Университетский, Первомайский, оставшееся Луговое, новый микрорайон «Союз» туда же, кусок Марково. С огромным потоком пациентов работают люди с крошечными зарплатами, поэтому бешеная текучка кадров. Кстати, очереди – одна из основных причин жалоб пациентов. Часто люди приходят, отстаивают очередь и не успевают попасть на приём.

Бегут к главврачу жаловаться, грозят телевидением, а мы со своей стороны были бы только рады возможности рассказать о том, как ситуация выглядит с нашей стороны. Особенно тяжко бывает в дни диспансеризации или в «дни здорового ребёнка», когда и без того немалый поток пациентов в разы больше.

- А что такое «день здорового ребёнка»?

- В смешанных и детских поликлиниках в эти дни мамочки приводят детей до года на медосмотр. Взвеситься, обмериться и так далее. Много направлений на анализы, в последнее время, кстати, особенно часто сдают анализы на сахар, пошла кампания по диагностированию диабета.

- Можете рассказать про какие-нибудь экстраординарные случаи на работе?

- О, да! Был случай, когда на приём принесли 4-летнего ребёнка в полукоматозном состоянии. Я на него посмотрела и сказала родителям, что можно даже не делать анализ – дебют диабета налицо. И действительно, анализ показал уровень глюкозы в четыре раза выше нормы. Спрашиваю родителей, когда это началось? А дело было после майских праздников. Они говорят – все выходные ребёнка тошнило, лежал вялый. Спрашиваю: почему не вызвали скорую? Они говорят, дескать, мы доверяем нашему врачу, ждали, пока закончатся выходные. Притом, что ребёнок мог съесть буквально один лишний кусок хлеба и впасть в кому.

Ещё один сюжет. Дедушка, прибыл на курорт «Ангара», где я одно время работала, с диабетом. Через некоторое время анализы показали у него повышенную глюкозу, под 30. Мы сначала глазам не поверили, потом в ужасе побежали в отделение, где он лежал. А случилось следующее: дедушка сказал, что лёг в больницу не отдыхать, а лечиться, отменил себе довольно строгую диету, отказался от всех лекарств, пошёл в столовую, наелся там каких-то булочек, а внезапно ему захорошело.

Однажды пришла мама с ребёнком, который прямо во время приёма упал в обморок, сосудистый спазм, зрачки не реагируют. Суём ему нашатырь, у ребёнка открывается рвота, и пока мы его отмывали, заметили на виске здоровенную шишку. Причём свежую. Ребёнок немного очухивается, демонстрируя все признаки сотрясения мозга. На вопрос о том, что произошло, мамочка рассказывает, как ребёнок вчера немного ударился, потом его немного тошнило, потом он лёг спать. Всё это время за дверями кабинета беснуется очередь. Отправляем ребёнка с мамочкой к неврологу и предупреждаем, что если невролог через 15 минут не спустится и не скажет, что они были на приёме, мы напишем жалобу в органы опеки о ненадлежащем обращении с детьми.

- А вы часто сталкиваетесь с ситуациями, когда приходилось обращаться в органы опеки?

- Нет, у нас они единичны, мы редко контактируем с пациентами. Обычно с этим сталкиваются участковые врачи или врачи скорой помощи. У них вообще творится полный хаос. Например, приезжают они на вызов и находят в квартире пьяных маму и папу, а скорую вызвал 7-летний брат больного ребёнка. Это огромная проблема - дети, рождённые ради пособия. «Капитальные дети»…

- Что такое «капитальные дети»?

- С материнским капиталом по стране пошёл бум рождаемости. Тогда про правила его предоставления толком ничего не знали, народ решил, что ему сейчас отвалят денег. А когда выяснилось, что ничего не отвалят, прерывать беременность было уже поздно, а заниматься ребёнком не хотелось. Про этих детей участковые педиатры могут множество страшилок рассказать, например, про стакан водки, чтобы ребёнок спал спокойно. Но к таким мерам прибегает всякий антисоциальный элемент.

Хотя, бывает, что к нам наоборот попадают дети из сверхблагополучных семей. Привозят как-то ребёнка с тяжелейшей кишечной инфекцией, тоже в коматозном состоянии. А дело было в том, что мама купила автоклав и стерилизовала всё, включая грудное молоко. На год бабушка дала ребёнку мытое яблоко, и этого оказалось достаточно, потому что у ребенка был абсолютно стерильный кишечник и не было иммунитета.

Из Нижнеудинска привезли страшилку про мамочку, которая решила, что одной капли назначенного врачом витамина «D» ребёнку недостаточно и давала ему сразу пол-ложки. Когда ребёнка вскрыли, все внутренние органы у него были напрочь окостеневшие. Большинство этих страшилок следствие того, что в области перестали вести так называемый санпросвет. Сейчас даже плакаты с медицинским ликбезом из поликлиник исчезли, остались только рекламки страховых компаний, вакцин и лекарств. Причём на скромную надпись маленькими буквами «перед применением проконсультируйтесь со специалистами» мало кто смотрит.

- И откуда люди черпают информацию о своём здоровье?

- Ведь есть же целая гора форумов для мамочек. Имеющих медицинское образование там единицы. Советы, которые мамочки друг другу дают, часто не просто дурацкие, но ещё и довольно опасные. У ребёнка зелёные сопли? Не нужно идти к врачу! Потрите алоэ с мёдом и дайте… А у ребёнка может быть, например, гайморит или отит, который прорывается в носоглотку. Ладно ещё, если траволечением предлагают справляться с простудой. Но ведь иногда больного раком человека отговаривают идти на химиотерапию, предлагают вместо этого позаниматься йогой, или пить травочки и вот это уже проблема.

Вообще без осмотра диагноз поставить почти невозможно. Вот человек говорит, что у него болит спина. Это может быть защемлённый нерв, порванная мышца, почки, позвоночная грыжа, инфаркт наконец. Всё это лечится по-разному. И многие лекарства являются антагонистами.

- Насколько велик масштаб этого народного целительства?

Огромный. Достаточно посмотреть на бабушек, которые сидят в очередях в поликлиниках и делятся диагнозами. Обсуждают назначения. «А что он тебе назначил? Нет, ты это не пей, я пила, мне не помогло…»

- Как вы думаете, медицинская грамотность населения упала или выросла за последние годы?

- Полный гомеостаз. Полное нежелание учиться. Полное нежелание добывать информацию самостоятельно. Зачем открывать поисковик в интернете и искать информацию про налет на миндалинах у ребёнка, если это лишняя работа? Вполне достаточно сарафанного радио. Позвонить подружке, которая за 2 минуты поставит диагноз «ангина» и предложит попить антибиотики. А у ребёнка может быть просто слабый иммунитет, и его окончательно добьём и заодно посадим почки ненужным антибиотиком.

Бывает откровенная дезинформация, которую, как мне кажется, иногда целенаправленно распространяют фармацевтические компании. Вот сейчас, например, идёт просто крестовый поход мамаш против прививок от вируса папилломы человека. Есть два штамма, которые с немалой вероятностью вызывают у человека рак. Из организма она не выводится вообще. И вот недавно придумали от неё вакцину. И началось. «Вакцину испытывают на детях». «Девочки вырастают стерильными». Это при том, что вакцине 4 года и ни одна из привитых не достигла репродуктивного возраста.

- Может, проблема в недоверии к системе здравоохранения в - целом?

- Да, в этом тоже. Отчасти это недоверие оправдано. Кто у нас в бесплатную медицину идёт работать? Множество людей, которым всё по барабану. Которые кое-как окончили университет, им из жалости проставили тройки в диплом, и они пошли лечить. Попадёшь к такому один раз, в следующий раз остережёшься болеть. Я сама была свидетелем ситуации, когда врачи скорой отказывались увозить человека с черепно-мозговой травмой, мотивируя это тем, что он был пьян, хотя это было не так. Конечно, огрехи есть.

Но у нас принято валить всех собак на врачей, забывая, что на одну потерянную жизнь приходятся тысячи спасённых. Неважно, что погибшего ребёнка мать доставила в больницу только через три дня после начала серьёзного заболевания, только после того, как у него начали распадаться лёгкие. Неважно, что в больнице, куда его привезли, был сломан рентген, а денег на его ремонт не было. Виноваты врачи.

Или другой вариант. Родители работают, чтобы обеспечить ребёнка. Вечером у него поднимается температура. Потом появляется сыпь. Но родителям надо работать, поэтому они радуются, если удаётся утром сдать его с температурой в детский сад. А в обед им звонят из садика и говорят, что ребёнок в коме, умирает от менингококка. И кто здесь виноват? Мать, которой на работе никогда не дадут больничный по уходу? Медсестра, у которой 150 детей и она пропустила одного с температурой?

Но как врачи могут помочь человеку, который приходит в больницу только в тот момент, когда «обломок копья мешает уснуть»? И удивляется, когда ему назначают двухмесячное лечение с дорогущими препаратами, которые он всё равно не сможет себе позволить, а в больнице их нет.

- А бывает так, что врачи в больницах лоббируют ту или иную коммерческую структуру?

- Да, бывает и такое. Было время, когда большинство участковых сидело на подкормке от фармацевтических компаний. Врач получал за то, что выписывал препараты производства конкретной фирмы. То же самое происходило и происходит с поставщиками расходных материалов. Ладно ещё, если речь о нормальной компании. А если это шарага, выпускающая неработающие антибиотики?

- Как вы считаете, чего не хватает системе бесплатного здравоохранения, чтобы нормально работать?

- Нормальной системы образования, прежде всего. Второе – это скажут и учителя, и врачи, и госслужащие — адекватная зарплата. Будет зарплата, будет адекватное отношение специалистов к работе, люди будут за неё держаться. Хочется разумной организации труда. Свободы от обилия ненужной бумажной работы. Сейчас её больше, чем собственно основной работы. Организация труда такова, что иногда кажется, будто так делается нарочно, дабы испортить людям жизнь.

Возможно, причина в том, что стандарты и СанПины разрабатывают люди, которые в медицине никогда не работали. Глядя на некоторые нормативы, понимаешь, что если будешь их соблюдать, то производительность упадёт в 15 раз. Проблема в том, что медиков, видевших пациента живьём уже после университетской практики, которые поднялись до министерских высот, крайне мало. В основном там сидят голые администраторы.